Le raisonnement clinique

Le document sur le raisonnement clinique ne parle pas du tout d'une difficulté que je vois régulièrement lorsque les médecins assistants viennent de l'hôpital pour commencer une activité de consultation ambulatoire dans notre établissement.
C'est la difficulté de laisser partir un patient sans avoir de certitude diagnostique. Certains des assistants m'ont avoué (à leur départ) ne pas avoir très bien dormi pendant les premières semaines de leur activité chez nous. Après bientôt 20 ans d'expérience d'encadrement de médecins dans leur débuts en médecine ambulatoire, c'est probablement la difficulté la plus importante que je vois chez nos assistants.
Cette difficulté n'est pas toujours reconnue par les milieux universitaires. Lorsqu'on adresse un patient en raison d'une suspicion de méningite, que l'évolution sous surveillance en milieu hospitalier permet de conclure à une simple virose, il arrive souvent que le commentaire du médecin hospitalier soit : ils se sont trompés, le diagnostic n'était pas correct.
Il serait intéressant de discuter de ce qu'on appelle un diagnostic dans les études sur le raisonnement clinique. En pratique ambulatoire, le diagnostic est "l'ensemble des informations qui déterminent une action". Il s'agit d'un diagnostic opératoire, au sens où l'entend Piaget. En pratique hospitalière, le diagnostic est plutôt "l'ensemble des informations qui décrivent le mieux possible l'état d'un patient". Il s'agit d'un diagnostic descriptif.
Les milieux universitaires fonctionnent (comme les spécialistes d'ailleurs) le plus souvent sur le mode descriptif . Le médecin en pratique ambulatoire (généralement le médecin généraliste) fonctionne (qu'il le veuille ou non) sur le mode opératoire. Cette compétence me parait fondamentale.
Est-elle bien reconnue, définie, investiguée, enseignée ? Avec mes meilleurs voeux pour la nouvelle année. Marc-André Raetzo