Le raisonnement clinique

Bonjour à tous,

J'aimerais apporter quelques commentaires concernant le modèle de De Cossart et Fish, présenté par Gilles Beauchamp à notre dernière réunion. Je n'ai pas encore lu le texte ; mes commentaires se basent essentiellement sur le schéma de la page 137 dont nous avons reçu copie à la réunion, et sur les explications de notre collègue Gilles Beauchamp. En résumé, ce schéma représente les éléments de la pensée clinique («clinical thinking») et les relations entre eux. La pensée clinique, pour ces auteurs, englobe le raisonnement clinique (les processus de raisonnement menant au diagnostic), les solutions cliniques «habituelles» dans tel diagnostic («the right thing to do generally»), la délibération (comprenant jugement professionnel et personnel, considérations éthiques dans chaque cas clinique précis), un jugement professionnel spécifique («the best thing to do in this specific case») et la mise en œuvre de l'action «sage» («wise action»).

Je suis d'avis que ce modèle mérite qu'on lui accorde une attention particulière puisqu'il représente le raisonnement clinique «en contexte» et inclut, plus explicitement que la plupart des modèles, le patient/client dans le processus. Toutefois, contrairement aux auteurs, je crois que ce schéma devrait représenter l'ensemble du raisonnement clinique, plutôt que ce dernier ne soit qu'une partie de la «pensée clinique». À mon avis, le raisonnement clinique englobe toutes les étapes décrites dans ce modèle de pensée clinique. Il a donc lieu tout au long de la consultation d'un professionnel de la santé par son patient/client, du premier coup d'œil jusqu'au plan de traitement. D'ailleurs, notre groupe avait déjà décidé d'inclure le traitement (donc la prise de décision spécifique à chaque patient) dans le raisonnement clinique. Je considère donc que le raisonnement clinique constitue l'ensemble du processus de résolution de problèmes dans un contexte clinique spécifique. Les solutions cliniques («the right thing to do generally») font partie des connaissances ou des ressources que le praticien mobilise pour résoudre ce problème, et ce que les auteurs appellent «délibération» est, d'après moi, activé en tout temps durant le raisonnement clinique.

Dans le cadre de mon doctorat, le projet de recherche que j'entreprendrai très prochainement (si tout va comme prévu, j'aurai fait les deux sujets de mon étude pilote à notre rencontre d'avril) vise entre autres à confirmer cette inclusion du patient dans le raisonnement clinique d'optométristes. En optométrie, il est en effet plutôt rare, par exemple, que la prescription de lunettes soit exactement la même que l'erreur de réfraction, ou que la prescription de prismes, lorsque nécessaire, corresponde précisément à la déviation oculaire (strabisme). Les diverses réactions du patient durant l'examen, son impression subjective lors de l'essai de lentilles ophtalmiques ou prismatiques, son emploi du temps (loisirs, poste de travail, ordinateur, conditions environnementales, etc.), une histoire antérieure de mauvaise adaptation à tel ou tel type de verres, etc. vont influencer non seulement la décision finale mais aussi certains tests cliniques (dont plusieurs impliquent la subjectivité du patient) qui seront faits durant l'examen. Hormis les cas d'«urgence oculaire» reliée plus spécifiquement à une maladie de l'œil, ce ne sont donc pas que les yeux qui sont examinés, mais également la fonction visuelle de la personne qui consulte, voire même l'effet de cette condition oculo-visuelle sur ce que vit cette personne. D'où l'importance de cette dernière dans le raisonnement clinique.

En bref, je remercie le docteur Beauchamp de m'avoir fait connaître ce modèle. J'avais déjà lu d'autres auteurs impliquant le patient dans leur modèle de raisonnement clinique en physiothérapie et en ergothérapie, mais jamais en médecine. Vos commentaires à ce sujet sont les bienvenus. À bientôt !

Caroline Faucher