13 octobre 2005
Compte rendu de la réunion tenue le mercredi 12 octobre 2005
Présences : Anne Charbonneau, Benoit Carrière, Bernard Charlin, Caroline Faucher, André Jacques, François Goulet, , Selma Mehiri, Sarkis Meterissian, Yoanna Skrobik, Sylvie Vandal, Jeffrey Wiseman
Absences motivées : Marie-Claude Audétat, Robert Gagnon, Denis Harvey, Diem Nguyen, Cynthia Perlman
1. Buts du réseau
Contribuer, par l`étude des travaux existants et la production de nouveaux travaux de recherche, à la connaissance, à l`enseignement et à l`évaluation du raisonnement clinique dans les sciences de la santé
La proposition est acceptée.
2. Présentation de Caroline Faucher
Caroline Faucher présente la définition et le modèle théorique de raisonnement clinique qu'elle a adoptés dans le cadre de ses études doctorales. Ce modèle servira de base à sa recherche visant à expliciter le raisonnement clinique chez des optométristes de niveaux compétent et expert. Les membres en discutent et font quelques suggestions à Caroline.
3. Anne Charbonneau
Anne souligne qu'il y a peu de travaux sur le raisonnement clinique en médecine dentaire et quelques articles sur la pensée critique (critical thinking). Même si les membres du groupe ne sont pas nécessairement d'accord avec le modèle utilisé dans la seule étude sur le raisonnement clinque en médecine dentaire, ni avec certaines conclusions, les données recueillies mettent en lumière le même genre de différence entre le raisonnement des dentistes experts, compétents et novices que chez les médecins.
4. Travail sur un document de synthèse des travaux
Sylvie Vandal, Anne Charbonneau, François Goulet et Bernard Charlin, formeront un groupe de travail chargé de faire un document de synthèse des débats entourant la modélisation du raisonnement clinique.
Le document résultant de la réunion du 14 septembre est présenté ci-dessous.
5. Prochaine réunion, le 9 novembre
o Présentation d’un modèle d’apprentissage du raisonnement clinique par Jeffrey Wiseman.
o Étude de l’article de Geoff Norman
Bernard Charlin
= = =
Document synthèse (suite à la réunion du 14 septembre)
• En accord avec K Eva, les modèles de raisonnement peuvent être distingués en (1) modèles de raisonnement analytique (raisonnement conscient, contrôlé) et (2) en modèles de raisonnement non-analytique (raisonnement inconscient, automatique). Nous préférons utiliser le terme raisonnement analogique pour désigner les formes de raisonnement non-analytiques.
• Les modalités de raisonnement analytique incluent
? Le raisonnement hypothético-déductif, largement décrit dans la littérature à partir des travaux d’Elstein et al (1978),
? Le raisonnement causal, qui s’appuie notamment sur les connaissances anatomiques, physiologiques et physiopathologiques.
• Les modalités de raisonnement non analytique incluent notamment les jugements de similarité et le «Pattern recognition».
• Les deux modalités analytiques et analogiques coexistent. L’une et l’autre sont utilisées de façon préférentielle selon les contextes et les situations.
• Eva, 2005 : «Le défi diagnostique consiste à considérer chaque élément d’information disponible et à trouver l’explication la plus plausible pour l’ensemble du tableau. La tâche n’est pas toujours facile. Elle consiste le plus souvent à bien observer, à faire une anamnèse appropriée et un examen physique précis, à générer des hypothèses diagnostiques, à évaluer le lien entre chaque élément d’information et chaque hypothèse et à tenter de confirmer ou réfuter les hypothèses en demandant des examens diagnostiques complémentaires appropriés».
• La citation sus-jacente résume bien la démarche de raisonnement diagnostique, mais le raisonnement clinique concerne aussi bien la prise en charge thérapeutique que le diagnostic (bien que les études soient beaucoup moins nombreuses dans ce thème).
• La figure ci-dessus (Eva) décrit bien les processus de raisonnement analytique, mais selon nous le raisonnement réalisé sur les cliniciens ne s’appuie pas sur des manipulations de chiffres (probabilités chiffrées concernant la prévalence des maladies, fréquence de l’association des symptômes et signes avec les maladies, calculs des probabilités à postériori). Le raisonnement est probabiliste, oui, mais fait de jugements qualitatifs (par exemple la tuberculose pulmonaire est très fréquente dans telle population d’immigrants et l’expectoration sanglante est un signe fort donc mon patient est suspect de tuberculose jusqu’à preuve du contraire, et non un travail à partir d’un chiffre précis tel que 63 % de prévalence, alors que la tuberculose est associée à une expectoration sanglante dans x% des cas donc les probabilités que mon patient ait la tuberculose sont de z % des cas. Un tel modèle de raisonnement relève plus d’un modèle prescriptif (ce que les médecins devraient faire) que d’un modèle descriptif.
• Le raisonnement hypothético-déductif est un moyen efficace pour transformer un problème complexe comportant de multiples données en une résolution de problème qui comporte un nombre raisonnable de solutions (les 4 ou 5 hypothèses gérées par les cliniciens, jamais plus en même temps).
• Comme cliniciens nous ne nous reconnaissons pas dans la description des modèles analytiques décrits par Eva en page 5 et 6. Nous nous reconnaissons beaucoup mieux dans un modèle analytique basé sur le raisonnement hypothético-déductif qui consiste à soupeser le poids des associations entre signes, symptômes et maladies à partir de la richesse de la base de connaissance qui caractérise le clinicien efficace dans un domaine donné.
• Le pattern recognition (reconnaissance de formes) est un selon nous un moyen très efficace d’activer les hypothèses pertinentes dans une situation. Mais il ne peut résumer une démarche clinique. Selon nous l’activation d’une hypothèse par jugement de similarité (similarité d’une configuration de signes et symptômes) ne résume jamais le raisonnement du clinicien expérimenté. Celui-ci exercera toujours un raisonnement analytique de contrôle : par exemple si la vue d’un patient présentant tremblements et exophtalmie active immédiatement l’hypothèse hyperthyroïdie, le clinicien va faire un geste ou poser une question pour confirmer son hypothèse, par exemple en recherchant une accélération du pouls.
• Il nous semble tout à fait approprié, avec Eva, de souligner que le raisonnement analogique, par similarité ou pattern recognition, est très présent dans la démarche des cliniciens, mais nous pensons qu’il s’associe toujours à une composante analytique.
• Notre expérience auprès de médecins (et des résidents) en difficulté de raisonnement montre, notamment les médecins ayant de longues années de pratique, que ceux-ci raisonnement souvent par analogie (similarité ou pattern recognition), qu’ils s’arrêtent à la première hypothèse activée, ne considèrent pas d’hypothèses alternatives et ne cherchent pas à confirmer ou infirmer l’hypothèse activée initialement pas des actions délibérées.
• Nous pensons que le pattern recognition doit être encouragé chez les étudiants comme moyen d’activer des connaissances pertinentes, mais aussi que celui-ci ne peut résumer la démarche diagnostique sous peine de conséquences graves (telles que mentionnées par Coderre et Mandin, ref dans Eva). Ce qui doit être encouragé chez les étudiants c’est la confiance dans leurs jugements de similarité pour activer des connaissances. Cela nous amène à recommander l’utilisation large des exemples de cas dans l’enseignement, tout en faisant en même temps la promotion du raisonnement hypothético-déductif de confirmation ou rejet des hypothèses.
Bernard Charlin
Absences motivées : Marie-Claude Audétat, Robert Gagnon, Denis Harvey, Diem Nguyen, Cynthia Perlman
1. Buts du réseau
Contribuer, par l`étude des travaux existants et la production de nouveaux travaux de recherche, à la connaissance, à l`enseignement et à l`évaluation du raisonnement clinique dans les sciences de la santé
La proposition est acceptée.
2. Présentation de Caroline Faucher
Caroline Faucher présente la définition et le modèle théorique de raisonnement clinique qu'elle a adoptés dans le cadre de ses études doctorales. Ce modèle servira de base à sa recherche visant à expliciter le raisonnement clinique chez des optométristes de niveaux compétent et expert. Les membres en discutent et font quelques suggestions à Caroline.
3. Anne Charbonneau
Anne souligne qu'il y a peu de travaux sur le raisonnement clinique en médecine dentaire et quelques articles sur la pensée critique (critical thinking). Même si les membres du groupe ne sont pas nécessairement d'accord avec le modèle utilisé dans la seule étude sur le raisonnement clinque en médecine dentaire, ni avec certaines conclusions, les données recueillies mettent en lumière le même genre de différence entre le raisonnement des dentistes experts, compétents et novices que chez les médecins.
4. Travail sur un document de synthèse des travaux
Sylvie Vandal, Anne Charbonneau, François Goulet et Bernard Charlin, formeront un groupe de travail chargé de faire un document de synthèse des débats entourant la modélisation du raisonnement clinique.
Le document résultant de la réunion du 14 septembre est présenté ci-dessous.
5. Prochaine réunion, le 9 novembre
o Présentation d’un modèle d’apprentissage du raisonnement clinique par Jeffrey Wiseman.
o Étude de l’article de Geoff Norman
Bernard Charlin
= = =
Document synthèse (suite à la réunion du 14 septembre)
• En accord avec K Eva, les modèles de raisonnement peuvent être distingués en (1) modèles de raisonnement analytique (raisonnement conscient, contrôlé) et (2) en modèles de raisonnement non-analytique (raisonnement inconscient, automatique). Nous préférons utiliser le terme raisonnement analogique pour désigner les formes de raisonnement non-analytiques.
• Les modalités de raisonnement analytique incluent
? Le raisonnement hypothético-déductif, largement décrit dans la littérature à partir des travaux d’Elstein et al (1978),
? Le raisonnement causal, qui s’appuie notamment sur les connaissances anatomiques, physiologiques et physiopathologiques.
• Les modalités de raisonnement non analytique incluent notamment les jugements de similarité et le «Pattern recognition».
• Les deux modalités analytiques et analogiques coexistent. L’une et l’autre sont utilisées de façon préférentielle selon les contextes et les situations.
• Eva, 2005 : «Le défi diagnostique consiste à considérer chaque élément d’information disponible et à trouver l’explication la plus plausible pour l’ensemble du tableau. La tâche n’est pas toujours facile. Elle consiste le plus souvent à bien observer, à faire une anamnèse appropriée et un examen physique précis, à générer des hypothèses diagnostiques, à évaluer le lien entre chaque élément d’information et chaque hypothèse et à tenter de confirmer ou réfuter les hypothèses en demandant des examens diagnostiques complémentaires appropriés».
• La citation sus-jacente résume bien la démarche de raisonnement diagnostique, mais le raisonnement clinique concerne aussi bien la prise en charge thérapeutique que le diagnostic (bien que les études soient beaucoup moins nombreuses dans ce thème).
• La figure ci-dessus (Eva) décrit bien les processus de raisonnement analytique, mais selon nous le raisonnement réalisé sur les cliniciens ne s’appuie pas sur des manipulations de chiffres (probabilités chiffrées concernant la prévalence des maladies, fréquence de l’association des symptômes et signes avec les maladies, calculs des probabilités à postériori). Le raisonnement est probabiliste, oui, mais fait de jugements qualitatifs (par exemple la tuberculose pulmonaire est très fréquente dans telle population d’immigrants et l’expectoration sanglante est un signe fort donc mon patient est suspect de tuberculose jusqu’à preuve du contraire, et non un travail à partir d’un chiffre précis tel que 63 % de prévalence, alors que la tuberculose est associée à une expectoration sanglante dans x% des cas donc les probabilités que mon patient ait la tuberculose sont de z % des cas. Un tel modèle de raisonnement relève plus d’un modèle prescriptif (ce que les médecins devraient faire) que d’un modèle descriptif.
• Le raisonnement hypothético-déductif est un moyen efficace pour transformer un problème complexe comportant de multiples données en une résolution de problème qui comporte un nombre raisonnable de solutions (les 4 ou 5 hypothèses gérées par les cliniciens, jamais plus en même temps).
• Comme cliniciens nous ne nous reconnaissons pas dans la description des modèles analytiques décrits par Eva en page 5 et 6. Nous nous reconnaissons beaucoup mieux dans un modèle analytique basé sur le raisonnement hypothético-déductif qui consiste à soupeser le poids des associations entre signes, symptômes et maladies à partir de la richesse de la base de connaissance qui caractérise le clinicien efficace dans un domaine donné.
• Le pattern recognition (reconnaissance de formes) est un selon nous un moyen très efficace d’activer les hypothèses pertinentes dans une situation. Mais il ne peut résumer une démarche clinique. Selon nous l’activation d’une hypothèse par jugement de similarité (similarité d’une configuration de signes et symptômes) ne résume jamais le raisonnement du clinicien expérimenté. Celui-ci exercera toujours un raisonnement analytique de contrôle : par exemple si la vue d’un patient présentant tremblements et exophtalmie active immédiatement l’hypothèse hyperthyroïdie, le clinicien va faire un geste ou poser une question pour confirmer son hypothèse, par exemple en recherchant une accélération du pouls.
• Il nous semble tout à fait approprié, avec Eva, de souligner que le raisonnement analogique, par similarité ou pattern recognition, est très présent dans la démarche des cliniciens, mais nous pensons qu’il s’associe toujours à une composante analytique.
• Notre expérience auprès de médecins (et des résidents) en difficulté de raisonnement montre, notamment les médecins ayant de longues années de pratique, que ceux-ci raisonnement souvent par analogie (similarité ou pattern recognition), qu’ils s’arrêtent à la première hypothèse activée, ne considèrent pas d’hypothèses alternatives et ne cherchent pas à confirmer ou infirmer l’hypothèse activée initialement pas des actions délibérées.
• Nous pensons que le pattern recognition doit être encouragé chez les étudiants comme moyen d’activer des connaissances pertinentes, mais aussi que celui-ci ne peut résumer la démarche diagnostique sous peine de conséquences graves (telles que mentionnées par Coderre et Mandin, ref dans Eva). Ce qui doit être encouragé chez les étudiants c’est la confiance dans leurs jugements de similarité pour activer des connaissances. Cela nous amène à recommander l’utilisation large des exemples de cas dans l’enseignement, tout en faisant en même temps la promotion du raisonnement hypothético-déductif de confirmation ou rejet des hypothèses.
Bernard Charlin
Buts du réseau
Contribuer, par l'étude des travaux existants et la production de nouveaux travaux de recherche, à la connaissance, à l'enseignement et à l'évaluation du raisonnement clinique dans les sciences de la santé
12 octobre 2005
Raisonnement clinique et autres plaisirs en médecine dentaire
10 octobre 2005
À venir: Réunion du 9 novembre
- discussion de l’article de Geoff Norman
- Présentation d’un modèle d’apprentissage : Jeffrey Wiseman
La réunion du 9 novembre se tiendra à la Faculté de médecine dentaire, de l’Université de Montréal, salle B-208, Immeuble Roger-Gaudry (le pavillon principal), Entrer par le porte B1, monter l'escalier, deuxième porte à droite après le corridor transversal.
- Présentation d’un modèle d’apprentissage : Jeffrey Wiseman
La réunion du 9 novembre se tiendra à la Faculté de médecine dentaire, de l’Université de Montréal, salle B-208, Immeuble Roger-Gaudry (le pavillon principal), Entrer par le porte B1, monter l'escalier, deuxième porte à droite après le corridor transversal.
ORDRE DU JOUR :Réunion du mercredi 12 octobre 2005, de 17h à 19h
- Proposition d’une définition des buts du réseau
Contribuer, par l`étude des travaux existants et la production de nouveaux travaux de recherche, à la connaissance, à l`enseignement et à l`évaluation du raisonnement clinique dans les sciences de la santé
- Échanges sur un document de synthèse des discussions tenues le 14 septembre (Bernard Charlin, François Goulet)
- Présentation de Caroline Faucher sur la modélisation du raisonnement clinique
- Présentation d’Anne Charbonneau sur la vision en sciences dentaires
RAPPEL
NB : Attention, comme la réunion a lieu à distance de la porte d’entrée du Collège et qu’elle ferme à 5h, si vous arrivez après cette heure là, il faudra appeler dans la salle de réunion, 933 4441, extension 5331 : donc si vous prévoyez d’arriver un peu en retard
· Munissez vous d’un cellulaire
· ou d’une pièce de 25 sous
· mais le mieux est d’arriver à l’heure :-)
La salle comporte une prise réseau Internet et des possibilités de présentation Power point.
Contribuer, par l`étude des travaux existants et la production de nouveaux travaux de recherche, à la connaissance, à l`enseignement et à l`évaluation du raisonnement clinique dans les sciences de la santé
- Échanges sur un document de synthèse des discussions tenues le 14 septembre (Bernard Charlin, François Goulet)
- Présentation de Caroline Faucher sur la modélisation du raisonnement clinique
- Présentation d’Anne Charbonneau sur la vision en sciences dentaires
RAPPEL
NB : Attention, comme la réunion a lieu à distance de la porte d’entrée du Collège et qu’elle ferme à 5h, si vous arrivez après cette heure là, il faudra appeler dans la salle de réunion, 933 4441, extension 5331 : donc si vous prévoyez d’arriver un peu en retard
· Munissez vous d’un cellulaire
· ou d’une pièce de 25 sous
· mais le mieux est d’arriver à l’heure :-)
La salle comporte une prise réseau Internet et des possibilités de présentation Power point.
Compte rendu de la réunion tenue le mercredi 14 septembrejuin 2005
Présences : Anne Charbonneau, Benoit Carrière, Bernard Charlin, Caroline Faucher, François Goulet, Denis Harvey, Selma Mehiri, Diem Nguyen, Cynthia Perlman
Absences motivées : Marie-Claude Audétat, Robert Gagnon, Carole Lambert, Sarkis Meterissian, Yoanna Skrobik, Jeffrey Wiseman
1. Discussion sur les deux articles présentés (Nendaz et al, et Eva et al, tous deux faisant l’objet d’une publication dans le numéro de novembre de pédagogie médicale)
Les deux articles sont très appréciés, car ils mettent en perspective des travaux portant sur plusieurs dizaines d’années.
Les différents concepts sont discutés et un consensus se dégage autour de plusieurs points.
Bernard Charlin et François Goulet rédigeront un document de synthèse qui sera présenté lors de la réunion du 12 novembre.
2. Prochaine réunion, le 12 octobre
La réunion d’octobre consistera en une mise en perspective des travaux et perceptions dans deux autres
sciences de la santé : Optométrie (Caroline Faucher) et médecine dentaire (Anne Charbonneau).
NB : Carole Lambert, par excès de tâches, demande à devenir membre associé.
Bernard Charlin
Absences motivées : Marie-Claude Audétat, Robert Gagnon, Carole Lambert, Sarkis Meterissian, Yoanna Skrobik, Jeffrey Wiseman
1. Discussion sur les deux articles présentés (Nendaz et al, et Eva et al, tous deux faisant l’objet d’une publication dans le numéro de novembre de pédagogie médicale)
Les deux articles sont très appréciés, car ils mettent en perspective des travaux portant sur plusieurs dizaines d’années.
Les différents concepts sont discutés et un consensus se dégage autour de plusieurs points.
Bernard Charlin et François Goulet rédigeront un document de synthèse qui sera présenté lors de la réunion du 12 novembre.
2. Prochaine réunion, le 12 octobre
La réunion d’octobre consistera en une mise en perspective des travaux et perceptions dans deux autres
sciences de la santé : Optométrie (Caroline Faucher) et médecine dentaire (Anne Charbonneau).
NB : Carole Lambert, par excès de tâches, demande à devenir membre associé.
Bernard Charlin
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